Informativo

Na década de 50 foi demonstrada a associação entre Zika vírus e manifestações neurológicas em modelo animal^[1] e na década de 70 Bel et al demonstraram o comprometimento do sistema nervoso central (SNC) de ratos por Zika vírus.^[2] Há registro de manifestações neurológicas associadas com processos infecciosos pelo Zika vírus desde 2007, especialmente após os surtos ocorridos na região da Micronésia e Polinésia Francesa.^[3,4,5,6]

A associação entre Síndrome de Guillain-Barret (SGB) e Zika vírus, entretanto, foi descrita durante surto na Polinésia Francesa em 2013 por Oehler et al em 2014. ^[7] Uma paciente desenvolveu SGB sete dias após o início de sintomas compatíveis com quadro clínico de Zika vírus (Veja o quadro 1).  No oitavo dia após o início dos sintomas virais, antes do início do tratamento foi realizada reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) que foi negativa para Zika vírus e Dengue e pesquisa do antígeno da proteína NS1 que também foi negativo para Dengue. Foram descartados outros agentes infeciosos. Amostras de sangue foram colhidas no oitavo dia e vinte e oito dias após o início dos sintomas virais.  Ambas foram positivas para anticorpos da classe IgM e IgG para Zika vírus e Dengue usando o teste de ELISA e captura de anticorpos IgM por MAC-ELISA in house.

Primeiramente o tratamento de suporte é fundamental, especialmente no aspecto ventilatório. Ao lado disso, controle dos sintomas, particularmente da dor, é primordial durante toda a evolução da doença.

Em relação ao tratamento específico, as opções de tratamento são imunoglobulina humana endovenosa e plasmaférese. Idealmente, ambos devem ser realizados nas duas primeiras semanas de evolução, quando apresentam melhor resposta ao tratamento. ^{[14, 22]}

A escolha da modalidade terapêutica depende das condições do paciente e do custo envolvido. Estudos não evidenciaram diferença significativa na resposta a longo prazo entre uso de imunoglobulina e plasmaférese. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, a plasmaférese pode ser limitante uma vez que o risco da piora da instabilidade durante o procedimento pode aumentar. Por outro lado, em pacientes com função cardiopulmonar limítrofe, a administração de imunoglobulina pode levar à descompensação respiratória. ^[22]

O tratamento combinado de plasmaférese seguida de imunoglobulina não é recomendado uma vez que não há evidências na literatura que demonstre benefício desta combinação quando comparados aos tratamentos isolados.^[22]

A associação de imunoglobulina e corticosteroide, embora com benefício a curto prazo e bastante utilizada na fase inicial da doença, não mostrou ser superior ao tratamento isolado com imunoglobulina.

Explicação

Segundo uma nova pesquisa, interromper os caros inibidores do fator de necrose tumoral (inibidores do TNF) no caso de pacientes com artrite reumatoide (AR) em remissão ou cuja doença apresente baixa atividade, pode economizar um valor considerável, mas resulta em pequena perda de anos de vida ajustados pela qualidade (quality-adjusted life years, QALYs).

Para o estudo, os pesquisadores examinaram dados do estudo sobre a potencial otimização de conveniência e eficácia do inibidores do TNF (Potential Optimalisation of Expediency and Effectiveness of TNFis, POET), que foi realizada em 47 centros na Holanda. Os pacientes foram randomizados para o grupo de interrupção (n = 531) ou o grupo de continuação (n = 186). Os pacientes foram examinados na avaliação basal e pelo menos uma vez a cada três meses, daí em diante, por um período de um ano. A reintrodução de um inibidor do TNF era permitido na ocorrência de um surto.

Os autores observaram que em comparação a continuar usando inibidores do TNF, sua interrupção em pacientes com AR apresentando atividade baixa e estável da doença foi associada, em média, a uma economia de € 7.133, uma perda de QALYs de 0,022, e um aumento de surtos de 0,41 por paciente por ano.

Ao apresentar seus achados no periódico Arthritis & Rheumatology , os autores disseram que os achados, juntamente com as conclusões de outros estudos recentes sugerem um potencial significativo para “liberar recursos que poderiam ser realocados para outras intervenções mais viáveis economicamente”.

• A cardiomiopatia periparto (PPCM) foi diagnosticada em 4% dos pacientes que relataram sintomas de dispneia.

Por que isso importa

• Aumentar a conscientização sobre esta doença pode ajudar a facilitar a detecção precoce.
• A dispnéia na gravidez é comum, tornando o diagnóstico de um diagnóstico desafiador.

Resultados chave

• 56% dos pacientes com dispnéia foram diagnosticados com dispnéia fisiológica da gravidez, 13% tiveram infecções do trato respiratório, 10% tiveram asma, 6% tiveram anemia grave e 4% preencheram os critérios para PPCM.
• Pacientes com PPCM tiveram maiores freqüências cardíacas (104,6 vs 85,5 batimentos / minuto; P = 0,038), contagem de glóbulos brancos (11,5 × 10 ⁹ / L vs 9,3 × 10 ⁹ / L; P = 0,001), C de alta sensibilidade proteína -reactiva (38,8 vs 11,8 mg / L; P <0,001), e peptídeo natriurético tipo-B (710,6 vs 102,2 pg / mL; P <0,001) em comparação com os pacientes controle.
• Os pacientes com CPPM apresentaram menor pressão parcial dos valores de oxigênio arterial (65,5 vs 87,9 mmHg; P <0,001) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (32,4% vs 56,8%; P <0,001) em comparação com os pacientes controle.

• Demonstrando ainda a hipótese de inflamação da aterosclerose, o canakinumab foi associado a reduções significativas em eventos coronários maiores, morte cardiovascular (CV) e mortalidade geral em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA).

Por que isso importa

• In the CANTOS trial reported earlier this year, the anti-inflammatory agent canakinumab was associated with 15% to 17% reductions in CV event rates with no change in lipids.
• Mas foi incerto quais os grupos de pacientes que se beneficiaram mais e se as reduções de risco acompanharam a magnitude da inibição da inflamação.

Explicação

• A terapia tripla de inalação única diária com furoato de fluticasona + umeclidínio + vilanterol foi associada a uma redução de 15% na taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC em comparação ao furoato de fluticasona + vilanterol e a uma redução de 25% em comparação ao umeclidínio + vilanterol.
• A terapia tripla mostrou uma redução significativa na taxa de hospitalizações por exacerbações da DPOC em comparação ao umeclidínio + vilanterol.

Por que isto importa?

• Evidências apoiando o incremento para um tratamento inalatório triplo são fracas.
• Os achados contradizem o estudo clínico FLAME, que relatou que a combinação de antagonista muscarínico de longa duração - β2-agonista de longa duração (long-acting muscarinic antagonist-long-acting β2-agonist, LAMA–LABA) foi superior à combinação de glicocorticoide–LABA inalatório na prevenção de exacerbações.

Resposta comentada

• A triagem sistemática com ressonância magnética cardíaca (RMC) em pacientes com dor torácica inexplicada e elevação da troponina detectou múltiplos casos de miocardite não suspeitos em um hospital terciário suíço.
• Editorial : resultados ", se confirmado, provavelmente irá mudar nossa visão da doença."

Por que isso importa

• A miocardite não tratada pode ser fatal, mas muitas vezes o diagnóstico é perdido.

Crianças nascidas de pais com alta posição ocupacional têm um risco maior de desenvolver melanoma, câncer de próstata e câncer de mama posteriormente na vida. Enquanto, mulheres nascidas em regiões de menor nível socioeconômico apresentam risco aumentado de desenvolver câncer invasivo de colo de útero. 

Esses achados foram feitos por pesquisadores examinando como a situação socioeconômica (SSE) pode estar associada a diferentes riscos de câncer posteriormente na vida. O estudo avaliou dados de indivíduos nascidos em dois condados de Utah entre 1945 e 1959. Os dados demográficos estavam ligados a informações sobre a incidência de câncer catalogados no registro de câncer de Utah (Utah Cancer Registry).

O autor sênior Ken Smith, disse que as informações poderiam ser usadas para identificar indivíduos com maior risco de câncer com base na sua situação socioeconômica ao nascimento e, “de modo ideal, trabalhar para encontrar estratégias para ajudá-los a manejar seu risco de câncer quando adultos".
Os autores reconhecem que a associação entre a SSE e o câncer de mama, colo de útero e próstata podem refletir diferenças da SSE na participação na triagem de câncer. Eles também disseram que a importância de períodos críticos no desenvolvimento da criança pode ser afetada pela exposição e condições de vida que podem resultar na fundação da saúde posterior e contribuir para as diferenças sociais no risco de câncer.

Sabe-se que o exercício está associado à redução do risco de mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e diabetes, mas sua associação com a saúde mental ainda não está clara. Nosso objetivo foi examinar a associação entre o exercício e a carga de saúde mental em uma grande amostra e compreender melhor a influência do tipo de exercício, frequência, duração e intensidade.

Métodos

Neste estudo transversal, analisamos dados de 1 237 194 pessoas com 18 anos ou mais nos EUA a partir de 2011, 2013 e 2015 Centers for Disease Control and Prevention Comportamental Risk Factors Surveillance System. Nós comparamos o número de dias de saúde mental auto-referida ruim entre indivíduos que se exercitaram e aqueles que não fizeram, usando um procedimento de correspondência não paramétrico exato para equilibrar os dois grupos em termos de idade, raça, sexo, estado civil, renda, nível de instrução, categoria índice de massa corporal, saúde física autorreferida e diagnóstico prévio de depressão. Examinamos os efeitos do tipo de exercício, duração, frequência e intensidade usando métodos de regressão ajustados para possíveis fatores de confusão e realizamos múltiplas análises de sensibilidade.

Resultados

Os indivíduos que se exercitaram tiveram 1,49 (43,2%) dias a menos de saúde mental ruim no último mês do que os indivíduos que não se exercitaram, mas foram condizentes com várias características físicas e sociodemográficas (W = 7,42 × 10 10 , p <2,2 × 10 -16 ). Todos os tipos de exercícios foram associados a uma menor carga de saúde mental (redução mínima de 11,8% e redução máxima de 22,3%) do que não se exercitarem (p <2,2 × 10 -16 para todos os tipos de exercícios). As maiores associações foram vistas por esportes coletivos populares (22,3% mais baixos), ciclismo (21,6% menor) e atividades aeróbicas e de ginástica (20,1% menor), além de durações de 45 min e freqüências de três a cinco vezes por semana.

Interpretação

Em uma grande amostra norte-americana, o exercício físico foi significativa e significativamente associado à carga de saúde mental autorreferida no último mês. Mais exercício nem sempre foi melhor. Diferenças em função do exercício foram grandes em relação a outras variáveis ​​demográficas, como educação e renda. Tipos específicos, durações e freqüências de exercício podem ser alvos clínicos mais eficazes do que outros para reduzir a carga de saúde mental e merecer estudo intervencionista.

• Em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2), o fenofibrato parece prevenir a albuminúria incidente e diminuir o declínio da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), mas não tem efeito sobre a incidência de doença renal crônica (DRC) ou insuficiência renal.

Por que isso importa

• Diabetes é a principal causa de DRC.

Design de estudo

• Análise post-hoc do  ACCORD Lipid Trial , que randomizou 5518 pacientes com DM2 para sinvastatina (por exemplo, Zocor), além de fenofibrato ou placebo.
• No início do estudo, 36% tinham DRC (TFGe <60 mL / minuto / 1,73 m ²ou relação albumina / creatinina na urina> 30 mg / g).
• Financiamento: NIH.

Resultados chave

• Após múltiplos ajustes para fatores de confusão (comorbidades, fatores específicos de rins, medicamentos, etc.), a eGFR declinou mais lentamente com o fenofibrato em comparação ao placebo (inclinação −0,28 vs −1,25 mL / minuto; P <0,001).
• Durante o acompanhamento médio de 4 anos, o grupo fenofibrato teve menor risco de microalbuminúria incidente, tanto na análise não ajustada (HR, 0,62; P <0,001) como ajustada (HR, 0,56; P <0,001).
• O risco de macroalbuminúria não diferiu na análise não ajustada, mas sim após o ajuste para fatores específicos do rim (HR, 0,66; P <0,001).
• Nenhuma diferença estatística detectou nos riscos para DRC incidente (HR, 0,92; P = 0,46) ou insuficiência renal (HR, 0,95; P =, 76).

• Os fármacos antiinflamatórios não esteróides (AINEs) na pré-eclâmpsia grave ou com hemólise, testes elevados de função hepática e síndrome de baixa plaquetas (HELLP) não aumentam a duração da hipertensão no pós-parto.

Por que isso importa

• O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas sugere evitar AINEs em mulheres com hipertensão pós-parto devido à preocupação teórica da hipertensão sustentada.
• A preocupação com a dependência de opiáceos levou ao desejo de prescrever menos narcóticos, limitando as opções de medicação para dor nas mulheres pós-parto. 

Uma revisão sistemática incluiu 38 estudos de coortes e de caso-controle e demonstrou que MMs parecem surgir a partir de lesões novas em 70,9% dos casos em comparação com 29,1% a partir de nevos pré-existentes. Após a excisão, MMs surgidos de lesões novas são em média 0,4%¨mais espessos, o que resulta em um prognóstico menos favorável para este importante critério.

Fonte:

Pampena R et al. A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. JAAD2017; 77 (5), páginas 938-945.e4. DOI:  http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2017.06.149 .

A hipercolesterolemia familiar homozigótica (HF) é uma doença rara caracterizada por níveis significativamente elevados de colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (low density lipoprotein, LDL), aterosclerose acelerada e um risco extremamente elevado de eventos coronários desde a juventude.  Os indivíduos afetados podem ser verdadeiros homozigotos, com mutações em ambos os alelos do mesmo gene ou, mais comumente, heterozigotos compostos com mutações diferentes em cada alelo do mesmo gene, ou heterozigotos duplos com mutações em dois genes diferentes afetando a função receptora de LDL.1

A aférese de lipoproteína e a estatina representam o alicerce do tratamento.1 Contudo, mesmo com tratamentos adicionais, incluindo evolocumabe, lomitapida e (somente nos EUA) mipomersen, os pacientes raramente atingem o objetivo de colesterol LDL, com impacto na esperança de vida e na qualidade de vida dos pacientes. Existe claramente a necessidade de opções terapêuticas adicionais. Os agentes novos debatidos na Clinical Latebreaker Session na terça-feira forneceram evidência preliminar com tratamentos emergentes.

Em um estudo de comprovação do conceito, evinacumabe (REGN1500), um anticorpo monoclonal humano contra a proteína 3 tipo angiopoietina (ANGPTL3), produziu uma diminuição substancial nos níveis de LDL-C em quatro pacientes com HF homozigótica. De acordo com o autor principal, o professor Daniel Gaudet (Universidade de Montreal, Canadá): "Estamos em uma era muito entusiasmante para a pesquisa da HF homozigótica, com novas terapias emergindo de conhecimentos genéticos. Tal como no caso de PCSK9, a justificativa para o desenvolvimento de um anticorpo monoclonal novo específico para ANGPTL3 tem sido motivada por linhagens familiares que mostraram que indivíduos com mutações de perda de função de ANGPTLS tinham níveis de colesterol LDL inferiores."

Resposta comentada

• Em pacientes com hipertensão, mas sem diabetes, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca, a pressão arterial diastólica para ≤55 mmHg aumenta o risco cardiovascular (CV).

Por que isso importa

• Este estudo utilizou dados do estudo SPRINT , o que levou a alguns limiares controversos de hipertensão em novas diretrizes.
• Pesquisadores já relataram que os participantes do estudo SPRINT com menos doenças cardiovasculares basais tiveram mais danos do que benefícios de pressão sistólica abaixo de 130 mmHg. 

Dois estudos clínicos pequenos, abertos, randomizados e controlados exploraram essas questões usando ferro radiomarcado: no primeiro estudo, a administração de uma dose única de 60 mg de ferro em dias alternados esteve associada a uma melhora significativa da absorção total e fracionada de ferro em relação à administração diária após duas e quatro semanas de tratamento, respectivamente. O segundo estudo não revelou diferenças nestes dois desfechos entre a dose diária única e a mesma dose dividida em duas doses.

Fonte:

Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352302617301825

• Apesar de mais pacientes usando estatinas e agentes antiplaquetários, as taxas de progressão da doença após a endarterectomia carotídea (CEA) na artéria carótida contralateral parecem comparáveis ​​às taxas há uma década.

Por que isso importa

• Estudos mais antigos encontraram uma taxa de progressão de 10% a 40% da progressão aterosclerótica da carótida contralateral após CEA, mas poucos pacientes tomaram estatinas ou agentes antiplaquetários.
• A habilidade de Statins para retardar a aterosclerose está sendo questionada.

Leve embora

• A metildopa oral, a nifedipina (por exemplo, Procardia XL) e o labetalol são opções iniciais viáveis ​​para o tratamento da hipertensão grave na gravidez, especialmente em ambientes com poucos recursos.

Por que isso importa

• A hipertensão severa durante a gravidez é considerada uma emergência obstétrica; O tratamento visa principalmente reduzir o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
• Os medicamentos orais têm a vantagem de não requerer uma linha intravenosa ou armazenamento a frio e estão disponíveis na maioria das regiões com poucos recursos.

Design de estudo

• Estudo multicêntrico, de grupos paralelos, aberto, controlado randomizado, comparando três anti-hipertensivos orais para tratar a hipertensão grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg ou PA diastólica ≥110 mmHg).
• As mulheres foram aleatoriamente designadas para receber metildopa (n = 301), nifedipina (n = 298) ou labetalol (n = 295).
• O desfecho primário foi o controle da PA no período de estudo de 6 horas.
• Financiamento: PREEMPT (Universidade de British Columbia, Vancouver, BC, Canadá; beneficiária da Fundação Bill & Melinda Gates).

Resultados chave

• A PA foi controlada em 6 horas mais comumente no grupo nifedipina em comparação com o grupo metildopa (84% vs 76%; P = 0,03).
• Não foram encontradas diferenças entre os grupos nifedipina e labetalol ou os grupos labetalol e metildopa.

• Os níveis de glicose devem ser particularmente cuidadosamente monitorados após o início das estatinas em pacientes normotensos e mulheres.

Por que isso importa

• O risco de diabetes tipo 2 de início recente (DM2) está listado na rotulagem de estatinas, mas não está claro quem está em maior risco.  

Design de estudo

• Populao do estudo: 40.164 adultos do programa de rastreio de sae da Coreia do Sul, incluindo 55,7% de utilizadores de estatina, 31,2% com hipertens de linha de base, seguido por mia de 7,7 anos.
• Financiamento:Fundação Nacional de Pesquisa da Coréia.

Resultados chave

• Incidente DT2 foi desenvolvido em 7,6% e 5,7% dos usuários e não usuários de estatina, respectivamente (P = 0,045), com HR de 1,66 (P <0,001) após ajustes multivariáveis.
• O uso de estatina aumentou significativamente o risco de DM2 apenas em pacientes normotensos (HR, 1.31; P = .0039) e não em hipertensos (1.18; P = .114).
• Nos homens, o uso de estatina não foi associado à nova DM2 (HR, 1,19; P =, 101) mesmo após o ajuste para a mudança de colesterol, enquanto nas mulheres a associação foi significativa (1,80; P <0,001).
• Nos homens, o uso de estatina não foi associado com DT2 entre os pacientes hipertensos (HR, 1,18; P = 0,274), mas aumentou significativamente o risco entre os homens normotensos (1,61; P <0,001).
• O uso de estatinas foi associado ao aumento do risco de DM2 em mulheres normotensas (HR, 1,76; P <0,001) e hipertensas (1,32; P = 0,030).

Resposta comentada

• As reduções associadas à empagliflozina nos resultados cardiovasculares (CV) foram consistentes nos níveis de HbA1c antes e durante o tratamento.
• A glicemia pode ser menos importante do que outros fatores de risco CV nos desfechos de pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) e doença cardiovascular estabelecida (DCV).

Por que isso importa

• A DCV é a principal causa de morte na DM2.

Design de estudo

• No ensaio EMPA-REG OUTCOME envolvendo 7020 doentes com DT2 e com DCV estabelecida, a empagliflozina reduziu em 14% os eventos CV adversos maiores de 3 pontos (composto de enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e morte por CV).
• No presente estudo, os resultados foram estratificados pela HbA1c basal após ajuste para o controle glicêmico (HbA1c <7,5%; sim / não) durante o estudo.
• Financiamento: Boehringer Ingelheim; Eli Lilly e Company Diabetes Alliance.

Resultados chave

• As reduções nos riscos de morte CV, hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) e hospitalização por IC ou morte por CV com empagliflozina vs placebo foram consistentes nas categorias basais da HbA1c.
• Após a semana 12, o benefício da empagliflozina na morte CV (HR global, 0,64) não diferiu pela redução da HbA1c, com P = .280, .260 e .175 para reduções de HbA1c de 0,5% ou 0,3% ou a mediana.  
• Para hospitalização por IC (redução de 0,70 com empagliflozina total), esses valores de P foram 0,538, 0,576 e 0,632, respectivamente.

Uma análise retrospectiva de cinco bancos de dados administrativos, que incluiu dados de mais de 1,6 milhões de pacientes não selecionados que compareceram ao pronto-socorro com síncope entre 2000 e 2016, revelou que a prevalência de EP variou entre 0,06% e 0,55% para todos os pacientes e entre 0,15% e 2,10% para os pacientes hospitalizados subsequentemente. Estas estimativas são significativamente menores em relação às de um estudo italiano recente (Prandoni P, et al. N Engl J Med 2016; 375:1524).

Fonte:

Prevalence of Pulmonary Embolism in Patients With Syncope

• Após a substituição valvar aórtica do transcatéter (TAVR), a terapia dupla antiplaquetária (DAPT) não parece prevenir acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio (MI) ou morte versus terapia antiplaquetária única (SAPT), mas as taxas de sangramento são maiores.
• Esta conclusão concorda com o julgamento ARTE (Aspirina versus aspirina + Clopidogrel após transplante de válvula aórtica).
• Ensaios pendentes podem oferecer uma melhor visão; por enquanto, os autores sugerem evitar DAPT em pacientes com maior risco de hemorragia, considerando o curso de 1 mês para outros.

Por que isso importa

• O acidente vascular cerebral complica até 10% dos TAVRs.
• Recomendações para pós-TAVR DAPT surgem de evidências limitadas.

Resposta comentada

Resposta comentada

Explanation